Indikation Schulterprothese

Das haben auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband erkannt und diese Diagnose in ihre bundesweit geltende Diagnoseliste langfristiger Heilmittelbedarf/besonderer Verordnungsbedarf aufgenommen. Sie sieht nach operativen Eingriffen des Skelettsystems einen besonderen Verordnungsbedarf (BVB) für Heilmittel nach § 106b Abs. 2 Satz 4 SGB V vor und enthält alle verordnungsfähigen ICD-10-Codes. Verordnungen (VO) mit jeweils zwei dieser Codes gelten ab der ersten VO als extrabudgetär. So können Betroffene längstens sechs Monate nach der Operation mit Ergotherapie versorgt werden, ohne das ärztliche Heilmittelbudget zu belasten. Danach erfolgen die Heilmittelverordnungen zulasten des Budgets.

Wichtig: Voraussetzung für die Anerkennung als BVB ist die Angabe von beiden endstelligen ICD-10-Codes der Diagnoseliste (hier Z96.60 und Z98.8) in Verbindung mit einer vereinbarten Diagnosegruppe (hier SB2). Nur dann werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen die Kosten aus dem Verordnungsvolumen des Vertragsarztes herausgerechnet.

1. Verordnung im Regelfall

• Erst-VO: bis zu 10x/VO, Folge-VO: bis zu 10x/VO
• Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls: 20 Einheiten = z. B. 1 Erst-VO + 1 Folge-VO

Wichtig: Bei dem BVB (hier Z96.60 und Z98.8) muss erst der Regelfall gemäß Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) durchlaufen werden, bevor eine VO außerhalb des Regelfalls (VO a.d.R.) ausgestellt werden kann. So gilt die Behandlung ab der ersten VO als extrabudgetär. 

2. Verordnung außerhalb des Regelfalls

Wurde der Regelfall bei Z96.60 und Z98.8 gemäß HeilM-RL durchlaufen, so wird die Therapie entsprechend dem BVB in Form von VO a.d.R. fortgesetzt.

3. Medizinische Begründung, ggf. Therapiebericht

Die Begründung in Bezug auf den Therapiebedarf des Patienten, seine Therapiefähigkeit und die Therapieprognose unter Berücksichtigung des angestrebten Therapieziels dient der Entscheidung über die Fortführung der Therapie, insbesondere bei VO a.d.R. (§ 8 Abs. 3 HeilM-RL). Details hierzu sind der Begutachtungsanleitung Heilmittel des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen zu entnehmen.

Tipp: Fremdbefunde, wie z. B. ergotherapeutische Therapieberichte, dürfen und sollten berücksichtigt werden (§ 41 Abs. 2 Satz 3 HeilM-RL). Sie können sie also für Ihre medizinische Begründung anfügen. Evidenzbasierte Empfehlungen aus Leitlinien oder Übersichtsarbeiten unterstützen die Argumentation zusätzlich.

4. Indikationsschlüssel/Diagnosegruppe

Gemäß Diagnoseliste kann bei Z96.60 und Z98.8 (siehe Beispiel) mit der Diagnosegruppe SB2 für die ersten sechs Monate nach der Operation extrabudgetär verordnet werden.

5. ICD-10-Code/Diagnose mit Leitsymptomatik

Wichtig: Nur mit den endstelligen ICD-10-Codes der Diagnoseliste wird die VO als extrabudgetär anerkannt (Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen), hier also Z96.60 und Z98.8 statt Z96.- und Z98.-.

Für eine vollständig ausgefüllte VO muss neben der Diagnose die Leitsymptomatik nach Maßgabe des Heilmittel-Katalogs (HMK) angegeben werden.

6. Heilmittel

Für SB2 gibt es ein vorrangiges (motorisch-funktionelle Behandlung), ein optionales (sensomotorisch-perzeptive Behandlung) und ein ergänzendes Heilmittel (thermische Anwendung).

Wichtig: Gegebenenfalls erforderliche ergotherapeutische Schienen sind gesondert zu verordnen.

7. Verordnungsmenge

Sie richtet sich nach dem medizinischen Erfordernis des Einzelfalls. Der HMK bestimmt die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls. Bei VO a.d.R. ist die Menge abhängig von der Frequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen nach der VO gewährleistet ist, z. B.: 24 (Menge) / 2 (Frequenz) ≤ 12.

Vorteil: Außerhalb des Regelfalls sind mehr Einheiten pro VO möglich als innerhalb.

8. Therapiefrequenz

Die Empfehlung des HMK ist als Mindestangabe, also als Untergrenze für die wöchentliche Frequenz innerhalb des Regelfalls zu verstehen. Beschränkungen im Sinne einer Obergrenze gibt es nicht. Im Falle von SB2 wird mindestens 2x wöchentlich empfohlen.

Wichtig: Auf der VO wird die exakte Frequenz angegeben.

9. Therapieziele

Konkrete patientenzentrierte und aktivitätsorientierte Therapieziele unterstützen die Indikation für Ergotherapie: Welches Ziel möchte der Patient in Bezug auf seine Aktivitäten und die Teilhabe an seinem Leben innerhalb dieser Verordnung erreichen? Dabei kann die Struktur der ICF helfen (www.dimdi.de).

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