Dies hat auch der G-BA erkannt und die ICP in die bundesweit geltende Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf nach § 32 Abs. 1a SGB V (Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie) aufgenommen. Sie enthält alle verordnungsfähigen ICD-10-Codes in Verbindung mit den jeweils aufgeführten Diagnosegruppen des Heilmittel-Katalogs (HMK) für den langfristigen Heilmittelbedarf (LHB). Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren erfolgt hier nicht (§ 8a Abs. 2 HeilM-RL).
Verordnungen (VO) mit dem vereinbarten ICD-10-Code gelten ab der ersten VO als extrabudgetär. So können Patienten mit Ergotherapie versorgt werden, ohne das ärztliche Heilmittelbudget zu belasten.
1. Verordnung außerhalb des Regelfalls
Bei Diagnosen mit LHB wird bereits die Erst-VO als VO außerhalb des Regelfalls (VO a.d.R.) ausgestellt (§ 8a Abs. 8 HeilM-RL). Der Regelfall muss nicht durchlaufen werden.
2. Medizinische Begründung, ggf. Therapiebericht
Die Begründung in Bezug auf Therapiebedarf, Therapiefähigkeit, Therapieziele und Therapieprognose sollte bei VO a.d.R. ausgefüllt werden. Details hierzu entnehmen Sie der Begutachtungsanleitung Ärztlich verordnete Heilmittel des GKV-Spitzenverbandes.
Tipp: Fremdbefunde, wie z. B. ergotherapeutische Berichte, dürfen und sollten berücksichtigt werden (§ 41 Abs. 2 Satz 3 HeilM-RL). Fügen Sie diese Ihrer medizinischen Begründung an.
3. Indikationsschlüssel/Diagnosegruppe
Gemäß Diagnoseliste kann Ergotherapie bei Patienten mit der Diagnose ICP (hier G80.0) für die Diagnosegruppe EN1 (siehe Beispiel) bzw. nach Vollendung des 18. Lebensjahrs für EN2 extrabudgetär verordnet werden.
4. ICD-10-Code/Diagnose mit Leitsymptomatik
Wichtig: Nur mit einem endstelligen ICD-10-Code der Diagnoseliste wird die VO als extrabudgetär anerkannt (Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen), hier also G80.0 statt G80.-.
Für eine vollständig ausgefüllte VO muss neben der Diagnose die Leitsymptomatik (siehe Beispiel) nach Maßgabe des HMK angegeben werden.
5. Heilmittel
Für EN1 gibt es drei vorrangige (sensomotorisch-perzeptive Behandlung, motorisch-funktionelle Behandlung oder Hirnleistungstraining/neuropsychologisch orientierte Behandlung), ein optionales (psychisch-funktionelle Behandlung) und ein ergänzendes Heilmittel (thermische Anwendung).
Wichtig: Ggf. erforderliche ergotherapeutische Schienen sind gesondert zu verordnen.
6. Verordnungsmenge
Sie richtet sich nach dem medizinischen Erfordernis des Einzelfalls. Der HMK bestimmt die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls. Bei VO a.d.R. ist die Menge abhängig von der Frequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen nach der VO gewährleistet ist, z. B.: 24 (Menge) / 2 (Frequenz) ≤ 12.
Vorteil: Außerhalb des Regelfalls sind mehr Einheiten pro VO möglich als innerhalb.
7. Therapiefrequenz
Die Empfehlung des HMK ist als Mindestangabe, also als Untergrenze für die wöchentliche Frequenz innerhalb des Regelfalls zu verstehen. Beschränkungen im Sinne einer Obergrenze gibt es nicht. Im Falle von EN1 wird mindestens 1x wöchentlich empfohlen.
Wichtig: Auf der VO wird die exakte Frequenz angegeben.
Hinweis: Bei Patienten, die sowohl Ergotherapie als auch Physiotherapie und Logopädie erhalten, sollte die individuelle Belastbarkeit bedacht werden. Je nach Entwicklungsstand können Phasen hochfrequenter Ergotherapie sinnvoll sein.
Therapieziele
Konkrete patientenzentrierte Therapieziele unterstützen die Indikation für Ergotherapie: Welche Ziele des Patienten können innerhalb dieser Verordnung erreicht werden? Welche Lebensbereiche stehen für seine Aktivitäten und die Teilhabe an seinem Leben aktuell im Vordergrund? Dabei kann die Struktur der ICF helfen (www.dimdi.de).
Fazit
Durch die Anerkennung der ICP als Diagnose mit LHB gelten alle Verordnungen mit dem ICD-10-Code G80.0 und einer der vereinbarten Diagnosegruppen der Ergotherapie – EN1 oder EN2 – ab der ersten Verordnung als extrabudgetär. So können Sie Patienten mit ICP ihren Bedürfnissen entsprechend mit ambulanter Ergotherapie versorgen, ohne Ihr Heilmittelbudget zu belasten. Gleiches gilt für die entsprechenden Diagnosegruppen der Physiotherapie und Logopädie.
Tipp: Die Möglichkeiten der extrabudgetären Verordnung gelten auch für alle anderen ICD-10-Codes der infantilen Zerebralparese (G80.1, G80.2, G80.3, G80.4, G80.8, G80.9). |
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