Das haben auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband erkannt und diese Diagnose in ihre bundesweit geltende Diagnoseliste langfristiger Heilmittelbedarf/besonderer Verordnungsbedarf aufgenommen. Sie sieht bei Patienten ab dem vollendeten 70. Lebensjahr mit der Diagnose Demenz bei Alzheimer-Krankheit einen besonderen Verordnungsbedarf (BVB) für Heilmittel nach § 106b Abs. 2 Satz 4 SGB V vor. Verordnungen (VO) mit einem dieser Codes gelten ab der ersten VO als extrabudgetär. So können Betroffene im entsprechenden Alter mit Ergotherapie versorgt werden, ohne das ärztliche Heilmittelbudget zu belasten.
Wichtig: Voraussetzung für die Anerkennung als BVB ist die Angabe des endstelligen ICD-10-Codes der Diagnoseliste (F00.1 oder F00.2) in Verbindung mit einer vereinbarten Diagnosegruppe (hier PS5). Nur dann werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen die Kosten aus dem Verordnungsvolumen des Vertragsarztes herausgerechnet.
Tipp: Demenz bei Alzheimer-Krankheit ist nicht immer eine Frage des Alters. Auch jüngere Personen mit Beginn vor dem 65. Lebensjahr (F00.0) können davon betroffen sein und haben ebenso einen gesetzlichen Anspruch auf den BVB für Ergotherapie.
1. Verordnung im Regelfall
- Erst-VO: bis zu 10x/VO, Folge-VO: bis zu 10x/VO
- Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls: 40 Einheiten = z. B. 1 Erst-VO + 3 Folge-VO
Wichtig: Bei dem BVB (hier F00.1) muss erst der Regelfall gemäß Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) durchlaufen werden, bevor eine VO außerhalb des Regelfalls (VO a.d.R.) ausgestellt werden kann. Die Behandlung gilt so ab der ersten VO als extrabudgetär.
2. Verordnung außerhalb des Regelfalls
Wurde der Regelfall bei F00.1 gemäß HeilM-RL durchlaufen, so wird die Therapie entsprechend dem BVB in Form von VO a.d.R. fortgesetzt.
3. Medizinische Begründung, ggf. Therapiebericht
Die Begründung in Bezug auf den Therapiebedarf des Patienten, seine Therapiefähigkeit und die Therapieprognose unter Berücksichtigung des angestrebten Therapieziels muss nur bei VO a.d.R. ausgefüllt werden. Details hierzu sind der Begutachtungsanleitung Heilmittel des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen zu entnehmen.
Tipp: Fremdbefunde, wie z. B. ergotherapeutische Therapieberichte, dürfen und sollten berücksichtigt werden (§ 41 Abs. 2 Satz 3 HeilM-RL). Sie können diese also für Ihre medizinische Begründung anfügen. Evidenzbasierte Empfehlungen aus Leitlinien oder Übersichtsarbeiten unterstützen die Argumentation zusätzlich.
4. Indikationsschlüssel/Diagnosegruppe
Gemäß Diagnoseliste kann für Patienten ab dem vollendeten 70. Lebensjahr bei F00.1 (siehe Beispiel) oder F00.2 mit der Diagnosegruppe PS5 extrabudgetär verordnet werden. Gleiches gilt für jüngere Patienten ohne Altersbeschränkung bei F00.0.
5. ICD-10-Code/Diagnose mit Leitsymptomatik
Wichtig: Nur mit einem endstelligen ICD-10-Code der Diagnoseliste wird die VO als extrabudgetär anerkannt (Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen), hier also F00.1 oder F00.2 bzw. F00.0 statt F00.-.
Für eine vollständig ausgefüllte VO muss neben der Diagnose die Leitsymptomatik nach Maßgabe des Heilmittel-Katalogs (HMK) angegeben werden.
6. Heilmittel
Für PS5 gibt es zwei vorrangige Heilmittel (Hirnleistungstraining/neuropsychologisch orientierte Behandlung oder psychisch-funktionelle Behandlung).
7. Verordnungsmenge
Sie richtet sich nach dem medizinischen Erfordernis des Einzelfalls. Der HMK bestimmt die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls. Bei VO a.d.R. ist die Menge abhängig von der Frequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen nach der VO gewährleistet ist, z. B.: 24 (Menge) / 2 (Frequenz) ≤ 12.
Vorteil: Außerhalb des Regelfalls sind mehr Einheiten pro VO möglich als innerhalb.
8. Therapiefrequenz
Die Empfehlung des HMK ist als Mindestangabe, also als Untergrenze für die wöchentliche Frequenz innerhalb des Regelfalls zu verstehen. Beschränkungen im Sinne einer Obergrenze gibt es nicht. Im Falle von PS5 wird mindestens 1x wöchentlich empfohlen.
Wichtig: Auf der VO wird die exakte Frequenz angegeben.
9. Therapieziele
Konkrete patientenzentrierte und aktivitätsorientierte Therapieziele unterstützen die Indikation für Ergotherapie: Welches Ziel möchte der Patient in Bezug auf seine Aktivitäten und die Teilhabe an seinem Leben innerhalb dieser Verordnung erreichen? Dabei kann die Struktur der ICF helfen (www.dimdi.de).
Fazit
Der BVB für Demenz bei Alzheimer-Krankheit (F00.1, F00.2 oder F00.0) ermöglicht es, Patienten dem Einzelfall entsprechend ausreichend und langfristig mit Ergotherapie zu versorgen, ohne das ärztliche Budget zu belasten. |
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