Indikation Primäres Parkinson-Syndrom
Je nach Schweregrad ist das primäre Parkinson-Syndrom als besonderer Verordnungsbedarf (BVB) für Heilmittel nach § 106b Abs. 2 Satz 4 SGB V
- 1- Primäres Parkinson-Syndrom mit mäßiger bis schwerer Beeinträchtigung (Stadien 3 oder 4 nach Hoehn & Yahr)
oder als langfristiger Heilmittelbedarf (Anlage 2 HeilM-RL) gemäß § 32 Abs. 1a SGB V
- 2- Primäres Parkinson-Syndrom mit schwerster Beeinträchtigung (Stadium 5 nach Hoehn & Yahr)
anerkannt. Die bundesweit geltende Diagnoseliste langfristiger Heilmittelbedarf/besonderer Verordnungsbedarf der KBV enthält alle verordnungsfähigen ICD-10-Codes. Verordnungen (VO) mit einem dieser Codes gelten ab der ersten VO als extrabudgetär. So können Betroffene mit Heilmitteltherapie versorgt werden, ohne das ärztliche Heilmittelbudget zu belasten.
Wichtig: Voraussetzung ist, dass ein endstelliger ICD-10-Code der Diagnoseliste (hier G20.2-) in Verbindung mit einer vereinbarten Diagnosegruppe (hier EN2) auf der VO eingetragen wird. Nur dann werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen die Kosten aus dem Verordnungsvolumen des Vertragsarztes herausgerechnet.
Verordnung im Regelfall
- Erst-VO: bis zu 10x/VO, Folge-VO: bis zu 10x/VO
- Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls: 40 Einheiten = 1 Erst-VO + 3 Folge-VO
Wichtig: Handelt es sich um eine Diagnose mit langfristigem Heilmittelbedarf (hier G20.2-) ist eine VO außerhalb des Regelfalls (VO a.d.R.) bereits ab der ersten VO möglich (§ 8a Abs. 8 HeilM-RL). Bei dem BVB (G20.1-) muss hingegen erst der Regelfall gemäß Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) durchlaufen werden, bevor eine VO a.d.R. ausgestellt werden kann.
Medizinische Begründung, ggf. Therapiebericht
Auch bei einer Diagnose mit langfristigem Heilmittelbedarf ist die medizinische Begründung in Bezug auf den Therapiebedarf des Patienten, seine Therapiefähigkeit und die Therapieprognose unter Berücksichtigung des angestrebten Therapieziels zu empfehlen. Details sind der Begutachtungsanleitung Heilmittel des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen zu entnehmen.
Tipp: Fremdbefunde, z. B. ergotherapeutische Therapieberichte, dürfen berücksichtigt werden (§ 41 Abs. 2 Satz 3 HeilM-RL). Evidenzbasierte Empfehlungen aus Leitlinien oder Übersichtsarbeiten unterstützen die Argumentation zusätzlich.
Indikationsschlüssel/Diagnosegruppe
Gemäß Diagnoseliste kann bei G20.2- mit der Diagnosegruppe EN2 extrabudgetär verordnet werden.
Wichtig: Gleiches gilt für den BVB bei G20.1-.
ICD-10-Code/Diagnose mit Leitsymptomatik
Wichtig: Nur mit dem endstelligen ICD-10-Code der Diagnoseliste wird die VO als extrabudgetär anerkannt (Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen), hier also G20.2- statt G20.-.
Für eine vollständig ausgefüllte VO muss neben der Diagnose die Leitsymptomatik nach Maßgabe des Heilmittel-Katalogs (HMK) angegeben werden.
Therapiefrequenz
Die Empfehlung des HMK ist als Mindestangabe, also als Untergrenze für die wöchentliche Frequenz innerhalb des Regelfalls zu verstehen. Beschränkungen im Sinne einer Obergrenze gibt es nicht.
Wichtig: Auf der VO wird die exakte Frequenz angegeben.
Verordnungsmenge
Sie richtet sich nach dem medizinischen Erfordernis des Einzelfalls. Der HMK bestimmt die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls. Bei VO a.d.R. ist die Menge abhängig von der Frequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen nach der VO gewährleistet ist, z. B.: 24 (Menge) / 2 (Frequenz) ≤ 12.
Vorteil: Außerhalb des Regelfalls sind mehr Einheiten pro VO möglich.
Heilmittel
Für EN2 gibt es drei vorrangige (sensomotorisch-perzeptive oder motorisch-funktionelle oder Hirnleistungstraining/neuropsychologisch orientierte Behandlung), ein optionales (psychisch-funktionelle Behandlung) und ein ergänzendes Heilmittel (thermische Anwendung).
Therapieziele
Konkrete patientenzentrierte und aktivitätsorientierte Therapieziele unterstützen die Indikation für Ergotherapie: Welches Ziel möchte der Patient in Bezug auf seine Aktivitäten und die Teilhabe an seinem Leben innerhalb dieser Verordnung erreichen? Dabei kann die Struktur der ICF helfen (www.dimdi.de).
FazitPatienten mit der Diagnose G20.2- sind oft erheblich eingeschränkt. Da hier alle drei Heilmittel extrabudgetär verordnet werden können, ist es möglich, den Patienten umfassend zu versorgen. Beispielsweise könnten kognitive Funktionen im Rahmen der Ergotherapie trainiert werden, während der Transfer in den und aus dem Rollstuhl Aufgabe der Physiotherapie wäre. Die sichere Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme könnte Inhalt der logopädischen Therapie sein. |