Maßnahmen der Ergotherapie, Logopädie und Physiotherapie dienen hier in erster Linie dazu, möglichst lange die Selbstständigkeit der Betroffenen zu bewahren und ihre Pflegebedürftigkeit hinauszuzögern. Ziel ist es, ihre Lebensqualität aufrechtzuerhalten und ihre Würde bis zuletzt zu schützen.
Dies hat auch der G-BA erkannt und die ALS in die bundesweit geltende Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf nach § 32 Abs. 1a SGB V (Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie) aufgenommen. Sie enthält alle verordnungsfähigen ICD-10-Codes in Verbindung mit den jeweils aufgeführten Diagnosegruppen des Heilmittel-Katalogs (HMK) für den langfristigen Heilmittelbedarf (LHB). Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren erfolgt hier nicht (§ 8a Abs. 2 HeilM-RL).
Verordnungen (VO) mit dem vereinbarten ICD-10-Code gelten ab der ersten VO als extrabudgetär. So können Betroffene mit Ergotherapie versorgt werden, ohne das ärztliche Heilmittelbudget zu belasten.
1. Verordnung außerhalb des Regelfalls
Bei Diagnosen mit LHB wird bereits die Erst-VO als VO außerhalb des Regelfalls (VO a.d.R.) ausgestellt (§ 8a Abs. 8 HeilM-RL). Der Regelfall muss nicht durchlaufen werden.
2. Medizinische Begründung, ggf. Therapiebericht
Die Begründung in Bezug auf Therapiebedarf, Therapiefähigkeit, Therapieziele und Therapieprognose sollte bei VO a.d.R. ausgefüllt werden. Details entnehmen Sie der Begutachtungsanleitung Ärztlich verordnete Heilmittel des GKV-Spitzenverbandes.
Tipp: Fremdbefunde, wie z. B. ergotherapeutische Berichte, dürfen und sollten berücksichtigt werden (§ 41 Abs. 2 Satz 3 HeilM-RL). Fügen Sie diese Ihrer medizinischen Begründung an.
3. Indikationsschlüssel/Diagnosegruppe
Gemäß Diagnoseliste kann Ergotherapie für Patienten bei der Diagnose ALS (G12.2) mit der Diagnosegruppe EN3 (siehe Beispiel) bzw. SB7 extrabudgetär verordnet werden.
4. ICD-10-Code/Diagnose mit Leitsymptomatik
Wichtig: Nur mit einem endstelligen ICD-10-Code der Diagnoseliste wird die VO als extrabudgetär anerkannt (Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen), hier also G12.2 statt G12.-.
Für eine vollständig ausgefüllte VO muss neben der Diagnose die Leitsymptomatik (siehe Beispiel) nach Maßgabe des HMK angegeben werden.
5. Heilmittel
Für EN3 gibt es zwei vorrangige (Sensomotorisch-perzeptive Behandlung oder motorisch-funktionelle Behandlung) und ein optionales Heilmittel (psychisch-funktionelle Behandlung).
Wichtig: Ggf. erforderliche ergotherapeutische Schienen sind gesondert zu verordnen.
6. Verordnungsmenge
Sie richtet sich nach dem medizinischen Erfordernis des Einzelfalls. Der HMK bestimmt die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls. Bei VO a.d.R. ist die Menge abhängig von der Frequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen nach der VO gewährleistet ist, z. B.: 24 (Menge) / 2 (Frequenz) ≤ 12.
Vorteil: Außerhalb des Regelfalls sind mehr Einheiten pro VO möglich als innerhalb.
7. Therapiefrequenz
Die Empfehlung des HMK ist als Mindestangabe, also als Untergrenze für die wöchentliche Frequenz innerhalb des Regelfalls zu verstehen. Beschränkungen im Sinne einer Obergrenze gibt es nicht. Im Falle von EN3 wird mindestens 1x wöchentlich empfohlen.
Wichtig: Auf der VO wird die exakte Frequenz angegeben.
Hinweis: Bei Patienten, die sowohl Ergotherapie als auch Logopädie und Physiotherapie erhalten, sollte die individuelle Belastbarkeit bedacht werden. Manche Patienten schaffen ggf. zwei Therapien an einem Tag nicht (mehr).
Therapieziele
Konkrete patientenzentrierte Therapieziele unterstützen die Indikation für Ergotherapie: Was möchte der Patient in Bezug auf seine Aktivitäten und die Teilhabe an seinem Leben innerhalb dieser Verordnung erreichen? Welche Lebensbereiche stehen in der aktuellen Phase der Erkrankung für ihn im Vordergrund? Was ist derzeit realistisch? Dabei kann die Struktur der ICF helfen (www.dimdi.de).
Fazit
Durch die Anerkennung der ALS als Diagnose mit LHB gelten alle Verordnungen mit dem ICD-10-Code G12.2 und einer der vereinbarten Diagnosegruppen der Ergotherapie, EN3 bzw. SB7, ab der ersten Verordnung als extrabudgetär. So können Sie Patienten mit ALS ihren Bedürfnissen entsprechend mit ambulanter Heilmitteltherapie versorgen, ohne Ihr Heilmittelbudget zu belasten. Gleiches gilt für die entsprechenden Diagnosegruppen der Physiotherapie und der Logopädie. |
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