So ist bei einer Diagnose wie M05.8- (s. Beispiel) die Verordnung von Ergotherapie möglich, ohne das ärztliche Heilmittelbudget zu belasten. Voraussetzung ist, dass ein endstelliger ICD-10-Code aus der Diagnoseliste in Verbindung mit einer vereinbarten Diagnosegruppe auf der Verordnung eingetragen wird. Damit gilt die Behandlung ab der Erstverordnung (Erst-VO) als extrabudgetär. Der Regelfall wird gemäß Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) durchlaufen und erst dann folgen Verordnungen außerhalb des Regelfalls (VO a.d.R.).
Verordnung im Regelfall
- Erst-VO: bis zu 10x/VO, Folgeverordnung (Folge-VO): bis zu 10x/VO
- Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls: 20 Einheiten = 1 Erst-VO + 1 Folge-VO
Wichtig: Rezidive oder neue Erkrankungsphasen können die Verordnung von Heilmitteln als erneuten Regelfall auslösen, wenn nach einer Heilmittelanwendung ein behandlungsfreies Intervall von 12 Wochen abgelaufen ist.
Verordnung außerhalb des Regelfalls
Ist der Regelfall ausgeschöpft und die Therapie wird fortgesetzt, erfolgt sie in Form von VO a. d. R. Sie bedürfen einer besonderen Begründung mit prognostischer Einschätzung. Die Verordnungsmenge ist abhängig von der Behandlungsfrequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen nach der Verordnung gewährleistet ist, z. B.: 24 (Menge) / 2 (Frequenz) ≤ 12.
Medizinische Begründung, ggf. Therapiebericht
Die medizinische Begründung dient der Entscheidung über die Fortführung der Therapie, insbesondere bei VO a. d. R. Sie benötigen eine differenzierte medizinische Begründung in Bezug auf den Therapiebedarf des Patienten, seine Therapiefähigkeit und die Therapieprognose unter Berücksichtigung des angestrebten Therapieziels (§ 8 Abs. 3 HeilM-RL).
Tipp: Fremdbefunde wie die ergotherapeutischen Therapieberichte dürfen hierbei berücksichtigt werden (§ 41 Abs. 2 Satz 3 HeilM-RL). Evidenzbasierte Empfehlungen aus Leitlinien oder Übersichtsarbeiten unterstützen die Argumentation zusätzlich.
Indikationsschlüssel/Diagnosegruppe
Gemäß Diagnoseliste kann bei der seropositiven chronischen Polyarthritis wie M05.8- beispielsweise die Diagnosegruppe SB5 extrabudgetär verordnet werden.
Wichtig: Sofern verlaufsabhängig ein Wechsel von SB4 zu SB5 medizinisch begründet ist, ist die bereits zu SB4 erfolgte Verordnungsmenge auf die Gesamtverordnungsmenge der SB5 anzurechnen.
ICD-10-Code/Diagnose mit Leitsymptomatik
Die Diagnoseliste der KBV enthält alle verordnungsfähigen ICD-10-Codes, die einen BVB ermöglichen. Nur mit einem solchen ICD-10-Code wird die Verordnung als extrabudgetär anerkannt (Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen), hier z. B. M05.8- statt M05.-. Für eine vollständig ausgefüllte Verordnung ist die zusätzliche Angabe der Leitsymptomatik nach Maßgabe des Heilmittel-Katalogs (HMK) zwingend erforderlich.
Therapiefrequenz
Der HMK beinhaltet Mindestangaben, also Untergrenzen der wöchentlichen Frequenz innerhalb des Regelfalls. Beschränkungen im Sinne von Obergrenzen gibt es nicht.
Wichtig: Auf der Verordnung wird die exakte Frequenz angegeben.
Verordnungsmenge
Die Menge richtet sich nach dem medizinischen Erfordernis des Einzelfalls. Die Gesamtverordnungsmenge bestimmt der HMK.
Heilmittel
Für das Beispiel SB5 gibt es ein vorrangiges (A – Motorisch-funktionelle Behandlung) und ein ergänzendes Heilmittel (C – Thermische Anwendungen).
Wichtig: Gegebenenfalls erforderliche ergotherapeutische Schienen sind gesondert zu verordnen.
Therapieziele
Konkrete patientenzentrierte und aktivitätsorientierte Therapieziele unterstützen die Indikation.
Fazit
Da es keine zeitliche Begrenzung für diese Diagnose gibt, ist es möglich, Rheumapatienten ausführlich und trotzdem extrabudgetär mit Heilmitteln zu versorgen. Die Diagnoseliste sieht bei der seropositiven chronischen Polyarthritis nicht nur die extrabudgetäre Verordnung von Ergotherapie, sondern auch von Physiotherapie vor. So wäre es bei entsprechender medizinischer Indikation möglich, beides extrabudgetär zu verordnen.
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