Dies hat auch der G-BA erkannt und die idiopathische Skoliose mit einer Schwere von über 20° nach Cobb bei Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr in die bundesweit geltende Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf (Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie) aufgenommen. Sie enthält alle verordnungsfähigen ICD-10-Codes mit den jeweiligen Diagnosegruppen des Heilmittel-Katalogs (HMK) für den langfristigen Heilmittelbedarf (LHB). Antrags- und Genehmigungsverfahren erfolgen hier nicht (§ 8a Abs. 2 HeilM-RL).
Verordnungen (VO) mit dem vereinbarten ICD-10-Code gelten ab der ersten VO als extrabudgetär.
1. Verordnung außerhalb des Regelfalls
Bei Diagnosen mit LHB wird bereits die Erst-VO als VO außerhalb des Regelfalls (VO a.d.R.) ausgestellt (§ 8a Abs. 8 HeilM-RL). Der Regelfall muss nicht durchlaufen werden.
2. Medizinische Begründung, ggf. Therapiebericht
Die Begründung in Bezug auf Therapiebedarf, Therapiefähigkeit, Therapieziele und Therapieprognose sollte bei VO a.d.R. ausgefüllt werden. Details hierzu entnehmen Sie der Begutachtungsanleitung Ärztlich verordnete Heilmittel des GKV-Spitzenverbandes.
Tipp: Fremdbefunde, wie z. B. ergotherapeutische Berichte, dürfen und sollten berücksichtigt werden (§ 41 Abs. 2 Satz 3 HeilM-RL). Sie enthalten eine prognostische Einschätzung zur Erreichung des Therapieziels sowie evtl. aus dem bisherigen Behandlungsverlauf resultierende Vorschläge zur Änderung des Therapieplans.
3. Indikationsschlüssel/Diagnosegruppe
Gemäß Diagnoseliste kann Ergotherapie bei minderjährigen Patienten mit idiopathischer Skoliose von über 20° nach Cobb (hier M41.0- bzw. M41.1-) für die Diagnosegruppe SB1 (siehe Beispiel) extrabudgetär verordnet werden.
4. ICD-10-Code/Diagnose mit Leitsymptomatik
Wichtig: Nur mit einem endstelligen ICD-10-Code der Diagnoseliste wird die VO als extrabudgetär anerkannt (Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen), hier also M41.0- statt M41.-. Die Lokalisation der Skoliose kann durch eine zweite Nachkommastelle codiert werden.
Für eine vollständig ausgefüllte VO muss neben der Diagnose die Leitsymptomatik (siehe Beispiel) nach Maßgabe des HMK angegeben werden.
5. Heilmittel
Für SB1 gibt es ein vorrangiges Heilmittel (motorisch-funktionelle Behandlung).
6. Verordnungsmenge
Sie richtet sich nach dem medizinischen Erfordernis des Einzelfalls. Der HMK bestimmt die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls. Bei VO a.d.R. ist die Menge abhängig von der Frequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen nach der VO gewährleistet ist, z. B.: 24 (Menge) / 2 (Frequenz) ≤ 12.
Vorteil: Außerhalb des Regelfalls sind mehr Einheiten pro VO möglich als innerhalb.
7. Therapiefrequenz
Die Empfehlung des HMK ist als Mindestangabe, also als Untergrenze für die wöchentliche Frequenz innerhalb des Regelfalls zu verstehen. Beschränkungen im Sinne einer Obergrenze gibt es nicht. Im Falle von SB1 wird mindestens 1x wöchentlich empfohlen.
Wichtig: Auf der VO wird die exakte Frequenz angegeben.
Hinweis: Bei Patienten, die sowohl Ergo- als auch Physiotherapie erhalten, sollte die individuelle Belastbarkeit bedacht werden.
Therapieziele
Konkrete patientenzentrierte und aktivitätsorientierte Therapieziele unterstützen die Indikation für Logopädie: Welches Ziel möchte der Patient in Bezug auf seine Aktivitäten und die Teilhabe an seinem Leben innerhalb dieser Verordnung erreichen? Dabei kann die Struktur der ICF helfen (www.dimdi.de).
Fazit
Durch die Anerkennung der idiopathischen Skoliose mit einer Schwere von über 20° nach Cobb bei Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr als Diagnose mit LHB gelten alle Verordnungen mit dem ICD-10-Code M41.0- bzw. M41.1- und der vereinbarten Diagnosegruppen der Ergotherapie SB1 ab der ersten Verordnung als extrabudgetär. So können Sie Ihre minderjährigen Skoliose-Patienten ihren Bedürfnissen entsprechend mit ambulanter Ergotherapie versorgen, ohne Ihr Heilmittelbudget zu belasten. Gleiches gilt für die vereinbarten Diagnosegruppen der Physiotherapie. |
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