Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband haben die Myasthenia gravis als Diagnose mit besonderem Verordnungsbedarf (BVB) für Heilmittel in ihre bundesweit geltende Diagnoseliste langfristiger Heilmittelbedarf/besonderer Verordnungsbedarf aufgenommen. Dadurch gelten Verordnungen (VO) mit dem vereinbarten ICD-10-Code ab der ersten VO als extrabudgetär.
Wichtig: Voraussetzung ist die Angabe des ICD-10-Codes der Diagnoseliste (hier G70.0) und einer der vereinbarten Diagnosegruppen (hier SB7). Nur dann werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen die Kosten aus dem ärztlichen Verordnungsvolumen herausgerechnet.
1. Verordnung im Regelfall
- Erst-VO: bis zu 10x/VO, Folge-VO: bis zu 10x/VO
- Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls: bis zu 30 Einheiten = z. B. 1 Erst-VO + bis zu 2 Folge-VO
Wichtig: Bei dem BVB (hier G70.0) wird erst der Regelfall gemäß Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) durchlaufen, bevor eine VO außerhalb des Regelfalls (VO a.d.R.) ausgestellt werden kann. Die Behandlung gilt so ab der ersten VO als extrabudgetär.
2. Medizinische Begründung, ggf. Therapiebericht
Die Begründung in Bezug auf Therapiebedarf, Therapiefähigkeit, Therapieziele und Therapieprognose sollte bei VO a.d.R. ausgefüllt werden (vgl. Begutachtungsanleitung Ärztlich verordnete Heilmittel des GKV-Spitzenverbandes).
Tipp: Fremdbefunde, wie z. B. ergotherapeutische Berichte, dürfen und sollten berücksichtigt werden (§ 41 Abs. 2 Satz 3 HeilM-RL). Sie enthalten eine Einschätzung zur Erreichung des Therapieziels sowie evtl. aus dem bisherigen Therapieverlauf resultierende Vorschläge, den Therapieplan zu ändern.
3. Indikationsschlüssel/Diagnosegruppe
Gemäß Diagnoseliste kann Ergotherapie bei Patienten mit Myasthenia gravis (hier G70.0) für die Diagnosegruppe SB7 (siehe Beispiel) bzw. EN2 oder EN1 extrabudgetär verordnet werden.
4. ICD-10-Code/Diagnose mit Leitsymptomatik
Wichtig: Nur mit dem vereinbarten ICD-10-Code der Diagnoseliste wird die VO als extrabudgetär anerkannt (Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen), hier also G70.0.
Neben der Diagnose muss die Leitsymptomatik (siehe Beispiel) nach Maßgabe des HMK angegeben werden.
5. Heilmittel
Für SB7 gibt es zwei vorrangige Heilmittel (motorisch-funktionelle Behandlung oder sensomotorisch-perzeptive Behandlung).
Wichtig: Ggf. erforderliche ergotherapeutische Schienen sind gesondert zu verordnen.
6. Verordnungsmenge
Sie richtet sich nach dem medizinischen Erfordernis des Einzelfalls. Der HMK bestimmt die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls. Bei VO a.d.R. wird die Menge abhängig von der Frequenz so berechnet, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen nach der VO erfolgen kann, z. B.: 24 (Menge) / 2 (Frequenz) ≤ 12.
Vorteil: Außerhalb des Regelfalls sind mehr Einheiten pro VO möglich.
7. Therapiefrequenz
Der HMK empfiehlt lediglich eine Untergrenze für die wöchentliche Frequenz innerhalb des Regelfalls – im Falle von SB7 mind. 1x/Woche. Beschränkungen i. S. e. Obergrenze gibt es nicht.
Wichtig: Auf der VO wird die exakte Frequenz angegeben.
Hinweis: Bei Patienten, die mehr als eine Heilmitteltherapie erhalten, sollte die individuelle Belastbarkeit bedacht werden.
Therapieziele
Konkrete patientenzentrierte und aktivitätsorientierte Therapieziele unterstützen die Indikation für Ergotherapie. Dabei kann die Struktur der ICF helfen (www.dimdi.de).
Fazit
Durch die Anerkennung der Myasthenia gravis als Diagnose mit BVB für Heilmittel nach § 106b Abs. 2 Satz 4 SBG V gelten alle VO für Patienten mit dem ICD-10-Code G70.0 und einer der vereinbarten Diagnosegruppen der Ergotherapie – SB7, EN2 oder EN1 – ab der ersten VO als extrabudgetär. So können Sie Ihre Patienten ihren Bedürfnissen entsprechend mit ambulanter Ergotherapie versorgen, ohne Ihr Heilmittelbudget zu belasten. Gleiches gilt für die vereinbarten Diagnosegruppen der Physiotherapie und Logopädie. |
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