Dies hat auch der G-BA erkannt und die idiopathische Skoliose mit einer Schwere von über 20° nach Cobb bei Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr in die bundesweit geltende Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf (Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie) aufgenommen. Sie enthält alle verordnungsfähigen ICD-10-Codes mit den jeweiligen Diagnosegruppen des Heilmittel-Katalogs (HMK) für den langfristigen Heilmittelbedarf (LHB). Antrags- und Genehmigungsverfahren erfolgen hier nicht (§ 8a Abs. 2 HeilM-RL).
Verordnungen (VO) mit dem vereinbarten ICD-10-Code gelten ab der ersten VO als extrabudgetär.
1. Verordnung außerhalb des Regelfalls
Bei Diagnosen mit LHB wird bereits die Erst-VO als VO außerhalb des Regelfalls (VO a.d.R.) ausgestellt (§ 8a Abs. 8 HeilM-RL). Der Regelfall muss nicht durchlaufen werden.
2. Medizinische Begründung, ggf. Therapiebericht
Die Begründung in Bezug auf Therapiebedarf, Therapiefähigkeit, Therapieziele und Therapieprognose sollte bei VO a.d.R. ausgefüllt werden. Details hierzu entnehmen Sie der Begutachtungsanleitung Ärztlich verordnete Heilmittel des GKV-Spitzenverbandes.
Tipp: Fremdbefunde, wie z. B. physiotherapeutische Berichte, dürfen und sollten berücksichtigt werden (§ 26 Abs. 2 Satz 2 HeilM-RL). Sie enthalten eine prognostische Einschätzung zur Erreichung des Therapieziels sowie evtl. aus dem bisherigen Behandlungsverlauf resultierende Vorschläge zur Änderung des Therapieplans.
3. Indikationsschlüssel = Diagnosegruppe + Leitsymptomatik
Gemäß Diagnoseliste kann Physiotherapie bei minderjährigen Patienten mit idiopathischer Skoliose ab einer Schwere von über 20° nach Cobb (hier M41.0- bzw. M41.1-) für die Diagnosegruppe WS2 (siehe Beispiel) extrabudgetär verordnet werden.
Wichtig: Der Indikationsschlüssel setzt sich aus Diagnosegruppe (hier WS2) und Leitsymptomatik (hier c) nach Maßgabe des HMK zusammen.
4. ICD-10-Code/Diagnose mit Leitsymptomatik
Wichtig: Nur mit einem endstelligen ICD-10-Code der Diagnoseliste wird die VO als extrabudgetär anerkannt (Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen), hier also M41.0- statt M41.-. Die Lokalisation der Skoliose kann durch eine zweite Nachkommastelle codiert werden.
Da der Indikationsschlüssel die Leitsymptomatik bereits in Form des kleinen Buchstabens enthält, ist die zusätzliche Angabe in Textform nicht zwingend erforderlich, im Einzelfall jedoch ggf. sinnvoll.
5. Heilmittel
Für WS2c gibt es zwei vorrangige (KG oder KG-Gerät) und ein optionales Heilmittel (Übungsbehandlung/Chirogymnastik).
Hinweis: Das Heilmittel kann bei weiteren Verordnungen wechseln. So kann es z. B. therapeutisch sinnvoll sein, mit KG zu beginnen, um gemeinsam mit dem Patienten ein Körpergefühl zu erarbeiten, dass er später beim Gerätetraining für die korrekte Durchführung der Übungen benötigt.
6. Verordnungsmenge
Sie richtet sich nach dem medizinischen Erfordernis des Einzelfalls. Der HMK bestimmt die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls. Bei VO a.d.R. ist die Menge abhängig von der Frequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen nach der VO gewährleistet ist, z. B.: 24 (Menge) / 2 (Frequenz) ≤ 12.
Vorteil: Außerhalb des Regelfalls sind mehr Einheiten pro VO möglich als innerhalb.
7. Therapiefrequenz
Die Empfehlung des HMK ist als Mindestangabe, also als Untergrenze für die wöchentliche Frequenz innerhalb des Regelfalls zu verstehen. Beschränkungen im Sinne einer Obergrenze gibt es nicht. Im Falle von WS2 wird mindestens 2x wöchentlich empfohlen.
Wichtig: Auf der VO wird die exakte Frequenz angegeben.
Hinweis: Bei Patienten, die sowohl Physio- als auch Ergotherapie erhalten, sollte die individuelle Belastbarkeit bedacht werden.
Fazit
Durch die Anerkennung der idiopathischen Skoliose mit einer Schwere von über 20° nach Cobb bei Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr als Diagnose mit LHB gelten alle Verordnungen mit dem ICD-10-Code M41.0- bzw. M41.1- und einer der vereinbarten Diagnosegruppen der Physiotherapie – WS2 oder EX4 – ab der ersten Verordnung als extrabudgetär. So können Sie Ihre minderjährigen Skoliose-Patienten ihren Bedürfnissen entsprechend mit ambulanter Physiotherapie versorgen, ohne Ihr Heilmittelbudget zu belasten. Gleiches gilt für die vereinbarte Diagnosegruppe der Ergotherapie.
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