Dies hat auch der G-BA erkannt und das apallische Syndrom in die bundesweit geltende Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf (Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie) aufgenommen. Sie enthält alle verordnungsfähigen ICD-10-Codes in Verbindung mit den jeweiligen Diagnosegruppen des Heilmittel-Katalogs (HMK) für den langfristigen Heilmittelbedarf (LHB). Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren erfolgt hier nicht (§ 8a Abs. 2 HeilM-RL).
Verordnungen (VO) mit dem vereinbarten ICD-10-Code gelten ab der ersten VO als extrabudgetär. So können Patienten mit Physiotherapie versorgt werden, ohne das ärztliche Heilmittelbudget zu belasten.
1. Verordnung außerhalb des Regelfalls
Bei Diagnosen mit LHB wird bereits die Erst-VO als VO außerhalb des Regelfalls (VO a.d.R.) ausgestellt (§ 8a Abs. 8 HeilM-RL). Der Regelfall muss nicht durchlaufen werden.
2. Medizinische Begründung, ggf. Therapiebericht
Die Begründung in Bezug auf Therapiebedarf, Therapiefähigkeit, Therapieziele und Therapieprognose sollte bei VO a.d.R. ausgefüllt werden. Details hierzu entnehmen Sie der Begutachtungsanleitung Ärztlich verordnete Heilmittel des GKV-Spitzenverbandes.
Tipp: Fremdbefunde, wie z. B. physiotherapeutische Berichte, dürfen und sollten berücksichtigt werden (§ 26 Abs. 2 Satz 2 HeilM-RL). Sie enthalten eine prognostische Einschätzung zur Erreichung des Therapieziels sowie evtl. aus dem bisherigen Behandlungsverlauf resultierende Vorschläge zur Änderung des Therapieplans.
3. Indikationsschlüssel = Diagnosegruppe + Leitsymptomatik
Gemäß Diagnoseliste kann Physiotherapie bei Patienten mit apallischem Syndrom (hier G93.80) für die Diagnosegruppe ZN2 (siehe Beispiel) bzw. vor Vollendung des 18. Lebensjahrs für ZN1 extrabudgetär verordnet werden.
Wichtig: Der Indikationsschlüssel setzt sich aus Diagnosegruppe (hier ZN2) und Leitsymptomatik (hier b) nach Maßgabe des HMK zusammen.
4. ICD-10-Code/Diagnose mit Leitsymptomatik
Wichtig: Nur mit einem endstelligen ICD-10-Code der Diagnoseliste wird die VO als extrabudgetär anerkannt (Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen), hier also G93.80 statt G93.-.
Da der Indikationsschlüssel die Leitsymptomatik bereits in Form des kleinen Buchstabens enthält, ist die zusätzliche Angabe in Textform nicht zwingend erforderlich, im Einzelfall jedoch sinnvoll.
5. Heilmittel
Für ZN2b gibt es zwei vorrangige (KG-ZNS oder KG) und ein ergänzendes Heilmittel (Wärme-/Kältetherapie).
Wichtig: Die Verordnung von KG-ZNS ist hier sinnvoll. Allerdings handelt es sich dabei um eine Zertifikatsposition, die nur mit nachgewiesener Weiterbildung des Physiotherapeuten abgerechnet werden darf. Dies könnte im häufig unterversorgten ländlichen Raum zum Nachteil des Patienten werden, wenn kein Therapeut mit entsprechender Qualifikation im Umkreis vorhanden ist. In solchen Fällen können Sie stattdessen KG verordnen.
6. Verordnungsmenge
Sie richtet sich nach dem medizinischen Erfordernis des Einzelfalls. Der HMK bestimmt die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls. Bei VO a.d.R. ist die Menge abhängig von der Frequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen nach der VO gewährleistet ist, z. B.: 60 (Menge) / 5 (Frequenz) ≤ 12.
Vorteil: Außerhalb des Regelfalls sind mehr Einheiten pro VO möglich als innerhalb.
7. Therapiefrequenz
Die Empfehlung des HMK ist als Mindestangabe, also als Untergrenze für die wöchentliche Frequenz innerhalb des Regelfalls zu verstehen. Beschränkungen im Sinne einer Obergrenze gibt es nicht. Im Falle von ZN1 wird mindestens 1x wöchentlich empfohlen.
Wichtig: Auf der VO wird die exakte Frequenz angegeben.
Hinweis: Bei Patienten, die sowohl Physio- als auch Ergotherapie und Logopädie erhalten, sollte die individuelle Belastbarkeit bedacht werden.
Fazit
Durch die Anerkennung des apallischen Syndroms als Diagnose mit LHB gelten alle Verordnungen mit dem ICD-10-Code G93.80 und einer der vereinbarten Diagnosegruppen der Physiotherapie – ZN2 oder ZN1 – ab der ersten Verordnung als extrabudgetär. So können Sie diese Patienten ihren Bedürfnissen entsprechend mit ambulanter Physiotherapie versorgen, ohne Ihr Heilmittelbudget zu belasten. Gleiches gilt für die vereinbarten Diagnosegruppen der Ergotherapie und Logopädie.
Tipp: Die extrabudgetäre Verordnung gilt auch für G93.1 (Anoxische Hirnschädigung, anderenorts nicht klassifiziert).
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