Der G-BA hat das Down-Syndrom deshalb in die bundesweit geltende Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf (Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie) aufgenommen. Sie enthält alle verordnungsfähigen ICD-10-Codes mit den jeweiligen Diagnosegruppen des Heilmittel-Katalogs (HMK) für den langfristigen Heilmittelbedarf (LHB). Antrags- und Genehmigungsverfahren erfolgen hier nicht (§ 8a Abs. 2 HeilM-RL).
Verordnungen (VO) mit dem vereinbarten ICD-10-Code gelten ab der ersten VO als extrabudgetär.
1. Verordnung außerhalb des Regelfalls
Bei Diagnosen mit LHB wird bereits die Erst-VO als VO außerhalb des Regelfalls (VO a.d.R.) ausgestellt (§ 8a Abs. 8 HeilM-RL). Der Regelfall muss nicht durchlaufen werden.
2. Medizinische Begründung, ggf. Therapiebericht
Die Begründung in Bezug auf Therapiebedarf, Therapiefähigkeit, Therapieziele und Therapieprognose sollte bei VO a.d.R. ausgefüllt werden (vgl. Begutachtungsanleitung Ärztlich verordnete Heilmittel des GKV-Spitzenverbandes).
Tipp: Fremdbefunde, wie z. B. physiotherapeutische Berichte, dürfen und sollten berücksichtigt werden (§ 26 Abs. 2 Satz 2 HeilM-RL). Sie enthalten eine Einschätzung zur Erreichung des Therapieziels sowie evtl. aus dem bisherigen Verlauf resultierende Vorschläge, den Therapieplan zu ändern.
3. Indikationsschlüssel = Diagnosegruppe + Leitsymptomatik
Gemäß Diagnoseliste kann Physiotherapie bei Menschen mit Down-Syndrom (hier Q90.0) für die Diagnosegruppe ZN1 (siehe Beispiel) bzw. ZN2 extrabudgetär verordnet werden.
Wichtig: Der Indikationsschlüssel setzt sich aus Diagnosegruppe (hier ZN1) und Leitsymptomatik (hier c) nach Maßgabe des HMK zusammen.
4. ICD-10-Code/Diagnose mit Leitsymptomatik
Wichtig: Nur mit dem vereinbarten, endstelligen ICD-10-Code der Diagnoseliste wird die VO als extrabudgetär anerkannt (Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen), hier also Q90.0.
Da der Indikationsschlüssel die Leitsymptomatik bereits enthält (hier c), ist die zusätzliche Angabe in Textform nicht erforderlich, im Einzelfall jedoch ggf. sinnvoll.
5. Heilmittel
Für ZN1c gibt es zwei vorrangige (KG-ZNS-Kinder oder KG) und ein ergänzendes Heilmittel (Wärme-/Kältetherapie).
Wichtig: Die Verordnung von KG-ZNS-Kinder ist sinnvoll. Allerdings handelt es sich um eine Zertifikatsposition, die nur mit nachgewiesener Weiterbildung des Physiotherapeuten abgerechnet werden darf. Dies könnte im häufig unterversorgten ländlichen Raum zum Nachteil des Patienten werden, wenn kein Therapeut mit dieser Qualifikation vorhanden ist. In solchen Fällen können Sie stattdessen KG verordnen.
6. Verordnungsmenge
Sie richtet sich nach dem medizinischen Erfordernis des Einzelfalls. Der HMK bestimmt die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls. Bei VO a.d.R. wird die Menge abhängig von der Frequenz so berechnet, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen nach der VO erfolgen kann, z. B.: 24 (Menge) / 2 (Frequenz) ≤ 12.
Vorteil: Außerhalb des Regelfalls sind mehr Einheiten pro VO möglich.
7. Therapiefrequenz
Der HMK empfiehlt lediglich eine Untergrenze für die wöchentliche Frequenz innerhalb des Regelfalls – im Falle von ZN1 mind. 1x/Woche. Beschränkungen i. S. e. Obergrenze gibt es nicht.
Wichtig: Auf der VO wird die exakte Frequenz angegeben.
Hinweis: Bei Patienten, die mehr als eine Heilmitteltherapie erhalten, sollte die individuelle Belastbarkeit bedacht werden.
Fazit
Durch die Anerkennung des Down-Syndroms als Diagnose mit LHB gelten alle VO mit dem ICD-10-Code Q90.0 und einer der vereinbarten Diagnosegruppen der Physiotherapie – ZN1 oder ZN2 – ab der ersten VO als extrabudgetär.
So können Sie Ihre Patienten ihren Bedürfnissen entsprechend mit ambulanter Physiotherapie versorgen, ohne Ihr Heilmittelbudget zu belasten. Gleiches gilt für die vereinbarten Diagnosegruppen der Logopädie und Ergotherapie.
Außerdem interessant:
Indikation Myasthenia gravis
Indikation Skoliose bei Kindern
