Dies hat auch der G-BA erkannt und das apallische Syndrom in die bundesweit geltende Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf (Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie) aufgenommen. Sie enthält alle verordnungsfähigen ICD-10-Codes in Verbindung mit den jeweiligen Diagnosegruppen des Heilmittel-Katalogs (HMK) für den langfristigen Heilmittelbedarf (LHB). Ein Antrags- und Genehmigungsverfahren erfolgt hier nicht (§ 8a Abs. 2 HeilM-RL).
Verordnungen (VO) mit dem vereinbarten ICD-10-Code gelten ab der ersten VO als extrabudgetär. So können Patienten mit Logopädie versorgt werden, ohne das ärztliche Heilmittelbudget zu belasten.
1. Verordnung außerhalb des Regelfalls
Bei Diagnosen mit LHB wird bereits die Erst-VO als VO außerhalb des Regelfalls (VO a.d.R.) ausgestellt (§ 8a Abs. 8 HeilM-RL). Der Regelfall muss nicht durchlaufen werden.
2. Medizinische Begründung, ggf. Therapiebericht
Die Begründung in Bezug auf Therapiebedarf, Therapiefähigkeit, Therapieziele und Therapieprognose sollte bei VO a.d.R. ausgefüllt werden. Details hierzu entnehmen Sie der Begutachtungsanleitung Ärztlich verordnete Heilmittel des GKV-Spitzenverbandes.
Tipp: Fremdbefunde, wie z. B. logopädische Berichte, dürfen und sollten berücksichtigt werden (§ 34 Abs. 2 Satz 2 HeilM-RL). Sie enthalten eine prognostische Einschätzung zur Erreichung des Therapieziels sowie evtl. aus dem bisherigen Behandlungsverlauf resultierende Vorschläge zur Änderung des Therapieplans.
3. Indikationsschlüssel/Diagnosegruppe
Gemäß Diagnoseliste kann Logopädie bei Patienten mit apallischem Syndrom (hier G93.80) für die Diagnosegruppe SC1 (siehe Beispiel) extrabudgetär verordnet werden.
4. ICD-10-Code/Diagnose mit Leitsymptomatik
Wichtig: Nur mit dem vereinbarten ICD-10-Code der Diagnoseliste wird die VO als extrabudgetär anerkannt (Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen), hier also G93.80 statt G93.-.
Für eine vollständig ausgefüllte VO muss neben der Diagnose die Leitsymptomatik (siehe Beispiel) nach Maßgabe des HMK angegeben werden.
5. Heilmittel und Therapiedauer
Bei der Diagnosegruppe SC1 sind 30, 45 oder 60 Minuten pro Therapieeinheit möglich.
6. Verordnungsmenge
Sie richtet sich nach dem medizinischen Erfordernis des Einzelfalls. Der HMK bestimmt die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls. Bei VO a.d.R. ist die Menge abhängig von der Frequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen nach der VO gewährleistet ist, z. B.: 48 (Menge) / 4 (Frequenz) ≤ 12.
Vorteil: Außerhalb des Regelfalls sind mehr Einheiten pro VO möglich als innerhalb.
7. Therapiefrequenz
Die Empfehlung des HMK ist als Mindestangabe, also als Untergrenze für die wöchentliche Frequenz innerhalb des Regelfalls zu verstehen. Beschränkungen im Sinne einer Obergrenze gibt es nicht. Im Falle von SC1 wird mindestens 1x wöchentlich empfohlen.
Wichtig: Auf der VO wird die exakte Frequenz angegeben.
Hinweis: Bei Patienten, die sowohl Logopädie als auch Physio- und Ergotherapie erhalten, sollte die individuelle Belastbarkeit bedacht werden. Phasen hochfrequenter Logopädie können sinnvoll sein.
Therapieziele
Konkrete patientenzentrierte Therapieziele unterstützen die Indikation für Logopädie: Welche Ziele des Patienten können innerhalb dieser Verordnung erreicht werden? Dabei kann die Struktur der ICF helfen (www.dimdi.de).
Fazit
Durch die Anerkennung des apallischen Syndroms als Diagnose mit LHB gelten alle Verordnungen mit dem ICD-10-Code G93.80 und der vereinbarten Diagnosegruppe der Logopädie SC1 ab der ersten Verordnung als extrabudgetär. So können Sie diese Patienten ihren Bedürfnissen entsprechend mit ambulanter Logopädie versorgen, ohne Ihr Heilmittelbudget zu belasten. Gleiches gilt für die vereinbarten Diagnosegruppen der Physio- und Ergotherapie.
Tipp: Die extrabudgetäre Verordnung gilt auch für G93.1 (Anoxische Hirnschädigung, anderenorts nicht klassifiziert).
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