Das haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband zum Anlass genommen und die Kachexie in ihre bundesweit geltende Diagnoseliste langfristiger Heilmittelbedarf/besonderer Verordnungsbedarf aufgenommen. Sie sieht bei Patienten ab dem vollendeten 70. Lebensjahr mit der Diagnose Kachexie einen besonderen Verordnungsbedarf (BVB) für Heilmittel vor. Verordnungen (VO) mit dem verordnungsfähigen ICD-10-Code gelten ab der ersten VO als extrabudgetär. So können kachektische Patienten mit Logopädie versorgt werden, ohne das ärztliche Heilmittelbudget zu belasten.
Wichtig: Voraussetzung ist die Angabe des ICD-10-Codes der Diagnoseliste (hier R64) in Verbindung mit der vereinbarten Diagnosegruppe (hier SC1). Nur dann werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen die Kosten aus dem Verordnungsvolumen des Vertragsarztes herausgerechnet.
1. Verordnung im Regelfall
- Erst-VO: bis zu 10x/VO, Folge-VO: bis zu 10x/VO
- Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls: 60 Einheiten = z. B. 1 Erst-VO + 5 Folge-VO
Wichtig: Bei dem BVB (hier R64) muss erst der Regelfall gemäß Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) durchlaufen werden, bevor eine VO außerhalb des Regelfalls (VO a.d.R.) ausgestellt werden kann. Die Behandlung gilt so ab der ersten VO als extrabudgetär.
2. Medizinische Begründung, ggf. Therapiebericht
Die Begründung in Bezug auf Therapiebedarf, Therapiefähigkeit, Therapieziele und Therapieprognose sollte bei VO a.d.R. ausgefüllt werden. Details hierzu entnehmen Sie der Begutachtungsanleitung Ärztlich verordnete Heilmittel des GKV-Spitzenverbandes.
Tipp: Fremdbefunde, wie z. B. logopädische Berichte, dürfen und sollten berücksichtigt werden (§ 34 Abs. 2 Satz 2 HeilM-RL). Sie enthalten eine prognostische Einschätzung zur Erreichung des Therapieziels sowie evtl. aus dem bisherigen Behandlungsverlauf resultierende Vorschläge zur Änderung des Therapieplans.
3. Indikationsschlüssel/Diagnosegruppe
Gemäß Diagnoseliste kann Logopädie bei kachektischen Patienten ab dem vollendeten 70. Lebensjahr (hier R64) für die Diagnosegruppe SC1 (siehe Beispiel) extrabudgetär verordnet werden.
4. ICD-10-Code/Diagnose mit Leitsymptomatik
Wichtig: Nur mit dem vereinbarten ICD-10-Code der Diagnoseliste wird die VO als extrabudgetär anerkannt (Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen), hier also R64.
Für eine vollständig ausgefüllte VO muss neben der Diagnose die Leitsymptomatik (siehe Beispiel) nach Maßgabe des HMK angegeben werden.
5. Heilmittel und Therapiedauer
Bei der Diagnosegruppe SC1 sind 30, 45 oder 60 Minuten pro Therapieeinheit möglich.
6. Verordnungsmenge
Sie richtet sich nach dem medizinischen Erfordernis des Einzelfalls. Der HMK bestimmt die Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls. Bei VO a.d.R. ist die Menge abhängig von der Frequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen nach der VO gewährleistet ist, z. B.: 48 (Menge) / 4 (Frequenz) ≤ 12.
Vorteil: Außerhalb des Regelfalls sind mehr Einheiten pro VO möglich als innerhalb.
7. Therapiefrequenz
Die Empfehlung des HMK ist als Mindestangabe, also als Untergrenze für die wöchentliche Frequenz innerhalb des Regelfalls zu verstehen. Beschränkungen im Sinne einer Obergrenze gibt es nicht. Im Falle von SC1 wird mindestens 1x wöchentlich empfohlen.
Wichtig: Auf der VO wird die exakte Frequenz angegeben.
Therapieziele
Konkrete patientenzentrierte und aktivitätsorientierte Therapieziele unterstützen die Indikation für Logopädie: Welches Ziel möchte der Patient in Bezug auf seine Aktivitäten und die Teilhabe an seinem Leben innerhalb dieser Verordnung erreichen? Dabei kann die Struktur der ICF helfen (www.dimdi.de).
Fazit
Durch die Anerkennung der Kachexie als Diagnose mit BVB für Heilmittel nach § 106b Abs. 2 Satz 4 SBG V gelten alle Verordnungen für Patienten ab dem vollendeten 70. Lebensjahr mit dem ICD-10-Code R64 und der vereinbarten Diagnosegruppe der Logopädie SC1 ab der ersten Verordnung als extrabudgetär. So können Sie Ihre geriatrischen Patienten mit Kachexie ihren Bedürfnissen entsprechend und ohne zeitliche Beschränkung mit ambulanter Logopädie versorgen, ohne Ihr Heilmittelbudget zu belasten.
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