Bericht im Therapieprozess
Der Therapiebericht stellt den schriftlichen Abschluss der Behandlung dar, sofern der verordnende Arzt ihn angefordert hat. In diesem Fall kann der Bericht zur ärztlichen Entscheidung über die Fortführung beitragen. Hierfür sollte er die Situation des Patienten zu Beginn und am Ende der Verordnung vergleichen, über die erreichten und ausstehenden Ziele informieren, wesentliche Ergebnisse und ggf. ergotherapeutische Maßnahmen zusammenfassen sowie bei Bedarf Besonderheiten während der Therapie schildern. Außerdem sollte er Auskunft über die Mitarbeit des Patienten und eine Empfehlung für das weitere Vorgehen geben.
ICF in dem Bericht
Im besten Falle orientierte sich der bisherige Therapieprozess schon an dem Konzept der ICF (up_ergo 02/2020 bis 07/2020), sodass die Informationen über den Patienten einfacher in den Therapiebericht überführt werden können. Der Aufbau des Berichts kann der Struktur der ICF-Komponenten entsprechen (Beispiel siehe Grafik). Fügen Sie außerdem Angaben der ärztlichen Verordnung, z. B. die Indikation, Art der Verordnung, das Heilmittel, die Menge, Frequenz sowie das Datum der Verordnung, hinzu, damit der verordnende Arzt auf dem gleichen Wissensstand ist wie Sie. Wiederholen Sie die ärztliche Diagnose mit der zu Beginn festgestellten Leitsymptomatik, damit Sie im Bericht darauf Bezug nehmen können.
Anforderungen an den Bericht
Allem voran geht die Frage, wozu Sie den Bericht an den verordnenden Arzt schreiben. Einerseits sind Sie dazu verpflichtet, weil er Teil der Leistungsbeschreibung ist (siehe Kasten). Andererseits ist jeder Bericht mit viel Zeit und wenig Geld verbunden. Auch die verordnenden Ärzte haben wenig Zeit, weshalb sie eine Zusammenfassung benötigen, die so ausführlich wie nötig und gleichzeitig so knapp wie möglich sein sollte. Umso wichtiger ist es, sich für ein Format und den Umfang des Berichts zu entscheiden und festzulegen, welches Ziel Sie damit verfolgen. Letztendlich geht es im Bericht darum, wie wirksam Ihre Therapie für den Patienten war.
Vergleich von Ist-Zustand zu Beginn und am Ende der Verordnung
Nennen Sie Ihre ergotherapeutische Diagnose, die Sie zu Beginn gestellt haben, und ebenso die, wie sie am Ende der Verordnung lautet. Ihr Bericht sollte enthalten, inwiefern sich Körperfunktionen und -strukturen des Patienten im Therapieverlauf verändert haben:
- Welche Schädigungen lagen zu Beginn der Therapie vor?
- Welche Schädigungen bestehen noch immer?
Je nach zugrunde liegendem Gesundheitsproblem ist hier der Spielraum für Veränderungen unterschiedlich groß. Der Vorher-Nachher-Vergleich sollte auch für die Aktivitäten und die Teilhabe des Patienten erfolgen:
- Welche Beeinträchtigungen gab es zu Beginn?
- Was gelingt dem Patienten inzwischen? Wobei benötigt er noch Unterstützung?
Bei der Durchführung von Handlungen und Aufgaben geht es vor allem um die Lücke zwischen der Leistung (in der aktuellen Lebenssituation) und der Leistungsfähigkeit Ihres Patienten (unter optimalen Testbedingungen). Von besonderem Interesse ist, inwiefern sich diese Lücke durch die Therapie verändert hat. Unterstützen können hier die wesentlichen Testergebnisse von verschiedenen Zeitpunkten der Therapie, z. B. in tabellarischer Form. Nennen Sie bei Bedarf Kontextfaktoren des Patienten, die förder- oder hinderlich für den Therapieerfolg sind bzw. die sich im Verlauf verändert haben.
Übersicht über gemeinsame Therapieziele
Von Interesse sind außerdem die gemeinsam vereinbarten ICF-orientierten Therapieziele:
- Wie lauteten die Ziele für die jeweilige ICF-Komponente?
- Welche Ziele wurden erreicht? Welche Ziele stehen noch aus und warum?
Zusammenfassung der wesentlichen Ergebnisse
Je nach Form und Umfang des Berichts sollten Sie die wesentlichen Ergebnisse noch einmal zusammenfassen, ggf. ergänzt um ergotherapeutische Maßnahmen.
Besonderheiten während der Verordnung
Wenn es etwas im Therapieverlauf gab, das der Arzt wissen sollte, schildern Sie es knapp und zielführend. Hierzu können Krankenhausaufenthalte, Todesfälle naher Angehöriger, Wohnortwechsel o. Ä. zählen, die Ihre gemeinsame Therapie beeinflusst haben.
Beteiligung des Patienten am Therapieprozess
Sie sind nicht alleine für den Erfolg verantwortlich. Schildern Sie relevante Reaktionen des Patienten auf die Therapie und seine Motivation, z. B. für häusliche Eigenübungen oder die eigenständige Umsetzung von vereinbarten Veränderungen in seinem Umfeld.
Ergotherapeutische Empfehlung
Abschließen sollte Ihr Bericht mit einer kurzen Empfehlung zum weiteren Vorgehen, also ob die Fortführung der Therapie aus Ihrer Sicht für den Patienten in seiner Lebenssituation notwendig und sinnvoll ist. Sollte dies der Fall sein, schließen Sie eine prognostische Einschätzung zur Erreichung des Therapieziels an. Gleiches gilt für Vorschläge zur Änderung des Therapieplans, die sich für Sie aus dem Therapieverlauf ergeben haben.
Fazit
Im Mittelpunkt der ICF stehen die Auswirkungen eines Gesundheitsproblems auf die Teilhabe eines Menschen. Im Mittelpunkt Ihrer Therapie stehen dieser Mensch mit seinem Gesundheitsproblem und die Frage, wie Sie als Ergotherapeut ihn unterstützen können. Liegt das Konzept der ICF Ihrer Therapie zugrunde, bezieht sie sich in allen Phasen des Therapieprozesses noch stärker auf die konkrete Lebenssituation des Patienten. Daran wird der Therapieerfolg gemessen und entsprechend in dem Bericht an den verordnenden Arzt dokumentiert.
ICF in Ihrer Praxis
Suchen Sie das Gespräch mit Ärzten Ihres Vertrauens und fragen Sie nach ihren Anforderungen an die Berichte, um über die Fortführung der Therapie entscheiden zu können. Besprechen Sie im Team, in welchem Format und Umfang Sie Therapieberichte in der Praxis schreiben möchten. Dass sie geschrieben werden müssen, wenn der Arzt den Therapiebericht angekreuzt hat, daran lässt die Leistungsbeschreibung keinen Zweifel. Das Format, den Umfang und die Inhalte bestimmten jedoch Sie. Entwickeln Sie mit Ihren Kollegen verbindliche Vorlagen, Legenden und Textbausteine, die die Struktur der ICF berücksichtigen. Erleichtern Sie sich den Aufwand und entscheiden Sie gemeinsam ein einheitliches Vorgehen, das zu Ihrer Patientenklientel, Ihren Ärzten, Ihren Kollegen, Ihnen und den Ressourcen passt.
Aus der Rahmenempfehlung ErgotherapieZiel der Ergotherapie (§ 3) Heilmittel dienen nach § 3 Abs. 2 HeilM-RL dazu
Verlaufsdokumentation Entsprechend § 14 Abs. 3 der Rahmenempfehlung erfolgt die Verlaufsdokumentation je Therapieeinheit und umfasst die im Einzelnen erbrachte Leistung, deren therapeutische Wirkung auf die funktionellen/ strukturellen Schädigungen und Aktivitäten des Patienten sowie ggf. Besonderheiten bei der Durchführung. Mitteilung an den verordnenden Arzt Laut Leistungsbeschreibung Ergotherapie (Anlage 1 zur Rahmenempfehlung) umfassen die Maßnahmen u. a. die ggf. angeforderte Mitteilung an den verordnenden Arzt. Sofern er dies auf der Verordnung kenntlich gemacht hat, unterrichten Sie ihn gemäß § 16 Abs. 6 HeilM-RL nach Ende der Therapieserie schriftlich über den Therapieverlauf. Eine prognostische Einschätzung hinsichtlich der Erreichung des Therapieziels sowie ggf. aus dem Behandlungsverlauf resultierende Vorschläge zur Änderung des Therapieplans sind abzugeben, sofern Sie die Fortsetzung der Therapie für erforderlich halten. Die Erstellung eines ausführlichen Berichts ist nicht Bestandteil der therapeutischen Leistung. |